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Programa de Cumplimiento Corporativo

Deté​n el Fraude


El Programa de Cumplimiento de la Corporación del Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe está diseñado para prevenir, detectar y remediar casos de incumplimiento, fraude, abuso y despilfarro tanto a los planes médicos (incluyendo Medicare, Medicaid y el Plan de Salud del Gobierno (PSG)) como en nuestra Corporación. 

Además, monitorea constantemente el cumplimiento con los requerimientos de las agencias reguladoras en todas las actividades corporativas. 


DEFINICIÓN DE TÉRMINOS:​

  1. Fraude - acto donde un individuo intencionalmente ofrece una falsa representación para obtener un beneficio o ganancia que no está autorizado.

    Ejemplos de situaciones de fraude​

    • Robo de identidad - podría ocurrir cuando alguien le hurtan o utiliza su información personal (como su nombre, su número de seguro social o su número de Medicare) para presentar reclamos fraudulentos al Medicare, Medicaid u otra cubierta de médica, sin su autorización.
    • Cuando utilizan su tarjeta de cubierta médica para obtener un servicio de salud o facturar por un servicio médico que usted no recibió.
    • En situación de explotación financiera.​
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  2. Abuso - describe una práctica donde directa o indirectamente resulte en costos innecesarios, en servicios provistos a los pacientes.  

    Ejemplos de situaciones de abuso​

    • Cuando el proveedor factura por servicios no medicamente necesarios.​

  3. Despilfarro- incluyen prácticas que, directa o indirectamente, resultan en costos innecesarios para el Programa de Medicare, como el uso excesivo de servicios. El desperdicio generalmente resulta de la mala utilización de los recursos.

    Ejemplos de situaciones de abuso​

    • Cuando se solicitan servicios en exceso, por ejemplo: terapias físicas en exceso y no requeridas para completar su tratamiento médico. ​
    • Mala utilización de nuestro beneficio de cubierta médica


NUESTRO PROGRAMA DE CUMPLIMIENTO SE COMPONE DE SIETE (7) ELEMENTOS, QUE SE MENCIONAN A CONTINUACIÓN: 

Elemento I - Código de Conducta, Políticas y Procedimientos Escritos.

Elemento II – Designación de un Oficial de Cumplimiento, Comité de Cumplimiento y Junta de Directores.

Elemento III - Educación y Adiestramientos.

Elemento IV - Líneas Efectivas de Comunicación.

Elemento V - Aplicación de los Estándares Disciplinarios.

Elemento VISistema Efectivo de Monitoreo Rutinario, Auditorías e Identificación y Análisis de Riesgos. 

Elemento VII - Procedimientos y sistemas de respuesta rápida y eficaz a situaciones de incumplimiento detectadas.

   

ALGUNAS MEDIDAS PARA NO SER VÍCTIMA DEL FRAUDE

  1. Proteja su información de cubierta médica, personal y financiera.

  2. Reporte cualquier llamada sospechosa o situación que entienda pueda ser un posible fraude a su cubierta de beneficio médico. Llamando al OIG Hotline al 1-800-HHS-TIPS, utilizando el servicio en línea al https://oig.hhs.gov/fraud/report-fraud/ o comunicándose directamente con su proveedor de cubierta médica (aseguradora)

  3. Verifique siempre su Resumen de Beneficio de Cubierta de Salud, así como, la Explicación de Beneficio de sus gastos médicos. De identificar alguna información que no concuerde con los servicios recibidos, llame a su proveedor de cubierta médica (aseguradora) o reporte la situación a través de OIG Hotline al 1-800-HHS-TIPS o utilizando el servicio en línea al https://oig.hhs.gov/fraud/report-fraud/.

  4. No acepte suplidos, equipos o medicamentos que usted o su médico no hayan solicitado. No tiene ninguna obligación de aceptar artículos que no ordenó. En cambio, debe rechazar la entrega y / o devolverla al remitente. Mantenga un registro del nombre del remitente y la fecha en que devolvió los artículos, esta información ayudará a las agencias al momento de evaluar su caso.

El Centro Cardiovascular está comprometido en cumplir con todas las leyes y regulaciones aplicables al sector salud, incluyendo aquellas diseñadas para prevenir y disuadir el fraude, desperdicio y abuso.  Igualmente, procuramos ofrecerle el mejor servicio y calidad en el cuidado.  Por lo que, de conocer alguna situación que pudiera ser una potencial violación de cumplimiento, puede repórtelo completando el formulario que compartimos a continuación. Una vez completado, envié el reporte a través del correo electrónico cumplimiento@cardiovascualr.pr.gov. También puede reportar la situación comunicándose al 787-754-8500 ext. 3113.  El manejo de la información que nos suministre siempre será manejado bajo estricta confidencialidad, libre de represalias y se respeta su derecho a permanecer en el anonimato.

 

FORMULARIO PARA REPORTAR UNA PREOCUPACIÓN SOBRE CUMPLIMIENTO

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​Formulario de Divulgación 2020








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Última Revisión: 10/7/2021

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